白血病細胞が骨髄を占拠し、正常造血機能を抑制するために、正常血液細胞の産生が低下し、赤血球減少による貧血症状や、白血球、特に好中球減少による感染症状や、血小板減少による出血症状が現れます。次いで病状が進行しますと、脾臓、肝臓およびリンパ節への白血病細胞浸潤による腫大がみられるようになります。
がん化は血球を作るもとになる造血幹細胞のレベルでおこり、血液細胞の分化・成熟のある一定の段階で分化が停止し、それより上流の未分化な芽球細胞が増殖して腫瘍を構成している場合と、生体の調節能を逸脱し自律性増殖を示すものの、一応分化・成熟する能力を保持している場合があります。前者は急性白血病、後者は慢性白血病や骨髄異形成症候群です。
急性白血病は急性に経過し、未治療なら数ヵ月内に死の転帰をとりますが、慢性白血病は未治療でも数年の慢性経過をとります。前者と後者のがん化機構は全く違っていますので、急性の病気が慢性化するというようなものとは違います。がん化している細胞系列により、骨髄性とリンパ性に分け、類縁疾患も含め表1のように分類しています。
表１．白血病および類縁疾患の分類
１．急性骨髄性白血病 (acute myeloid leukemia, AML)
２．急性リンパ性白血病 (acute lymphoblastic leukemia, ALL)
３．慢性骨髄性白血病 (chronic myeloid leukemia, CML)
４．慢性リンパ性白血病群
1)慢性リンパ性白血病 (chronic lymphocytic leukemia, CLL)
2)前リンパ球性白血病 (prolymphocytic leukemia, PLL)
3)毛様細胞白血病 (hairly cell leukemia, HCL)
4)大顆粒リンパ球性白血病 (large granular lymphocytic leukemia, LGLL)
５．骨髄増殖性疾患群 (myeloproliferative disorders, MPD)
1)真性赤血球増多症 (polycythemia vera, PV)
2)本態性血小板血症 (essential thrombocythemia, ET)
3)慢性好中球性白血病 (chronic neutrophilic leukemia, CNL)
4)骨髄線維症 (myelofibrosis, MF)
６．成人Ｔ細胞白血病・リンパ腫 (adult T-cell leukemia/lymphoma) (ATLL)
７．骨髄異形成症候群 (myelodaysplatic syndromes, MDS)
８．骨髄異形成/骨髄増殖性疾患群 (myelodaysplstic/myeloproliferative disorders)
1) 慢性骨髄単球性白血病 (chronic myelomonocytic leukemia)
９．その他の白血病
1)混合型白血病 (mixed lineage leukemia, MLL)
2)低形成白血病 (hypoplastic leukemia)
骨髄穿刺液の塗抹標本をメイ・ギムザ色素で染色後に顕微鏡で検査して、白血病細胞の形態によって、いくつかの種類に分類します。つい最近までは、FAB(French-American-British)分類により分類されていました。この分類法は、それまで個々の研究者が主観的に行っていた分類法に、ペルオキシダーゼ染色の陽性率や細胞の形態分類に数量化を取り入れた分類法で、より客観的となり、国際比較が可能になりましたので、広く採用されていました。先ず骨髄中の細胞の中で白血病芽球が30％以上を占めるものを急性白血病とし、30％未満のものを骨髄異形成性症候群に分類します。急性白血病のうち、ペルオキシダーゼ染色陽性芽球が3%以上なら急性骨髄性白血病(acute myeloid leukemia, AML)、3%未満なら急性リンパ性白血病(acute lymphoblastic leukemia, ALL)と分類します。急性骨髄性白血病はM0からM7までの8型に、急性リンパ性白血病はL1からL3までの3型に分類します。M3は急性前骨髄球性白血病で、先に述べた15番染色体と17番染色体の相互転座が認められます。M5は急性単球性白血病。M6は赤血球系の白血病すなわち急性赤白血病。M7は血小板をつくる細胞の白血病すなわち急性巨核芽球性白血病です。
最近、新WHO(World Health Organization, 世界保健機関)分類が提唱され、こちらが広く用いられるようになりました(表2〜4)。FAB分類では白血病芽球が骨髄細胞中で30%以上を占めるものを急性白血病として、骨髄異形成症候群と区別していましたが、この新分類法では、急性骨髄性白血病では芽球が20%以上のものを急性白血病としましたので、FAB分類の骨髄異形成症候群のうち、骨髄中の白血病芽球が20〜30％であった白血病移行期RAEB (RAEB-T)がなくなり、20％未満のものだけが骨髄異形成性症候群と分類されるようになりました。また、特定の染色体異常を持っている白血病が一つのタイプにまとめられました。しかし、一定の特徴をもたない白血病は、従来のFAB分類を採用していますので、FAB分類は今も使われています(表2, 表3)。
表2 急性骨髄性白血病(AML)の新HO分類
1. 再現性のある染色体転座を有するAML
a) 染色体異常t(8;21)(q22;q22)を有するAML [AML1(CBF-α)/ETO遺伝子を有する]
b) 急性前骨髄球性白血病 [t(15;17)(q22;q11-12)AML と亜型] (PML/RARα遺伝子を有する)
c) 異常骨髄中好酸球を伴うAML [inv(16)(p13q22) or t(16;16)(p13;q11)] (CBFβ/MYH11X遺伝子を有する)
d) 染色体11q23異常を有するAML
2. 多系統の異形成像を伴うAML
a) 骨髄異形成症候群から由来したAML
b) 骨髄異形成症候群に由来しないAML (初発)
3. 治療関連AML および治療関連骨髄異形成症候群
a) アルキル化薬関連
b) エピポドフィロトキシン関連 (一部リンパ性)
c) その他
4. 上記以外のAML
a) 未分化AML (FAB分類のM0に相当)
b) 成熟傾向のないAML (FAB分類のM1に相当)
c) 成熟傾向のあるAML (FAB分類のM2に相当)
d) 急性骨髄単球性白血病 (FAB分類のM4に相当)
e) 急性単球性白血病 (FAB分類のM5に相当)
f) 急性赤白血病 (FAB分類のM6に相当)
g) 急性巨核球性白血病 (FAB分類のM7に相当)
h) 急性好塩基球性白血病
i) 骨髄線維症を伴う急性汎骨髄症
5. 急性混合型白血病
表3 骨髄異形成症候群のWHO分類
1. 不応性貧血
環状鉄芽球を伴う
環状鉄芽球を伴わない
2. 多系統の異形成像を伴う不応性血球減少症
3. 過剰の芽球を伴う不応性貧血
1) タイプ-1 (骨髄中の芽球が5〜10％)
2) タイプ-2 (骨髄中の芽球が10〜20％)
4. ５q-症候群
5. 分類不能の骨髄異形成症候群
新WHO分類において、急性リンパ性白血病は、先ず白血病細胞の起源によりT細胞性とB細胞性とに分けるとともに、骨髄中の芽球が25%以上を占めるものを急性白血病とし、それ未満のものは悪性リンパ腫とみなしています。すなわち、急性リンパ性白血病と悪性リンパ腫を同じ疾患群として扱っているのです。特に、慢性リンパ性白血病や成人Ｔ細胞白血病は、悪性リンパ腫が白血病化したものと前から考えられていましたので、新WHO分類法はより科学的になったと理解すべきでしょう。リンパ系では、このように細胞起源が重視されましたので、 FAB分類のL1, L2, L3という分類は使われなくなりました(表4)。
表4 急性リンパ性白血病 (ALL)のＷＨＯ分類
1. 前駆Ｂリンパ芽球性白血病/リンパ腫 (前駆Ｂ急性リンパ芽球性白血病)
再現性のある染色体転座を有するALL
a) 染色体転座型 t(9;22)(q34;q11) (BCR/ABL遺伝子を有する)
b) 染色体転座型t(v;11q23) (MLL遺伝子異常を有する)
c) 染色体転座型t(1;19)(p23;p13) (E2A/PBX1遺伝子を有する)
d) 染色体転座型t(12;21)(p12;q22) (ETV/CBFα遺伝子を有する)
2. 前駆Ｔリンパ芽球性白血病/リンパ腫 (前駆Ｔ急性リンパ芽球性白血病)
3. バ−キットリンパ腫/バ−キット細胞白血病 (FAB分類のL3に相当)